फाराम नं. …
श्री प्रमुख/सहायक नाम दर्ता अधिकारी
जिल्ला :-–  गाउँपालिका/नगरपालिका ः- वडा नं. ः-
विषय :- मतदाता नामावलीमा नाम हटाउन/टि सच्चाउन/दाबी विरोध गर्न/दोहोरो नाम हटाउन विवरण/ दर्खास्त पेश गरेको ।
मिति ……………….. मा प्रकाशित मतदाता नामावलीमा रहेको मेरो/श्री …………. को नाम/विवरणको सम्बन्धमा मतदाता नामावलीबाट नाम हटाउन/त्रुटि सच्चाउन  मतदाता नामावली सम्बन्धी
ऐन, २०७३ को दफा ……. बमोजिम निर्वाचन आयोगले निर्धारण गरेको अवधि भित्र यो विवरण/दरखास्त पेश गरेको छु । मैले प्रस्तुत गरेको प्रमाण र आधार मैले जाने बुझे सम्म साँचो छ र जानीजानी झूठो विवरण पेश गरेको ठहरे कानून बमोजिम हुन मेरो मञ्जूरी छ ।